La cure en ambulatoire de la hernie ombilicale et de la hernie de la ligne blanche 

Par le Docteur Patrick JULIENNE à la Clinique de Turin Paris 8ème

Les hernies ombilicales et de la ligne blanche représentent 25% des 150000 hernies de la paroi abdominale opérées par an en France. L’affinement de la technique chirurgicale permet le plus souvent une cure en ambulatoire en toute sécurité. L’économie de coût pour la société est importante et le risque d’infection nosocomiale réduit par une telle prise en charge.

Caractéristiques des hernies ombilicales et de la ligne blanche

Ces hernies résultent d’une rupture de l’aponévrose (ou gaine des muscles), au niveau de l’ombilic, ou sur la ligne dite blanche joignant l’ombilic à la xiphoïde. Elles se traduisent par une protubérance permanente ou s’extériorisant lors de la toux ou des efforts. Le collet de la hernie qui est l’écartement entre les berges de l’aponévrose rompue (cf Schéma 2), fait communiquer la cavité abdominale qui contient les intestins avec la poche herniaire située sous la peau.

Elles peuvent être indolores ou source de gênes douloureuses.              Volumineuses, elles peuvent s’étrangler imposant alors une intervention en urgence dans de mauvaises conditions. La hernie est douloureuse ne pouvant plus être réintégrée dans l’abdomen. Elle peut contenir de la graisse voire de l’intestin entrainant alors une occlusion. Volumineuses, elles peuvent également entrainer une irritation de la peau par frottements. Les hernies ombilicales et de la ligne blanche doivent donc être opérées à froid avant une complication. L’intervention peut dans l’immense majorité des cas être faite en ambulatoire.

Elles doivent être distinguées des :

- Diastasis des muscles grands droits de l’abdomen qui réalise un bombement parfois très important entre l’ombilic et la xiphoïde quand le patient tente de se relever. Il n’y a paradoxalement aucun risque et peu d’indications chirurgicales car la paroi musculo-aponévrotique n’est pas rompue.

- Eventration sur l’incision d’une intervention chirurgicale où la gaine musculo-aponévrotique s’est ré-ouverte dans les années qui suivent. Elles nécessitent une reprise chirurgicale. Leur incidence augmente actuellement en raison de la fréquence de la chirurgie coelioscopique où un trocart est inséré par une incision ombilicale.

Les techniques chirurgicales par laparotomie

Dans l’immense majorité des cas et en dehors de l’urgence d’un étranglement, il s’agit d’une intervention pariétale sans ouverture de la cavité abdominale qui sera réalisée en ambulatoire. La technique comprend :

- Une réintégration du sac péritonéal qui ne sera pas ouvert, et de ce qu’il contient, dans la cavité abdominale.

- Une réparation de la brèche aponévrotique en refermant le collet :

        ~ Soit par une suture simple si le collet fait moins de 12mm (cf Schéma 3).

        ~ Soit par une suture du collet, mais après décollement du plan entre le péritoine et la gaine musculaire sur 3cms tout autour du collet. On dispose dans cet espace un treillis non résorbable fixé par des fils de maintien passés à travers le muscle. (cf Schéma 4). L’indication de renforcer la suture de la gaine avec un treillis est multifactorielle. Un collet herniaire de plus de 12mm, des grossesses futures, un patient obèse ou ayant une activités physique importante, sportive ou professionnelle, ou encore sujet à des efforts de toux, sont des facteurs qui vont influencer la décision. 

        ~ Rarement, en dehors de l’urgence où il peut y avoir la nécessité d’un geste intra-abdominal, il sera nécessaire d’ouvrir le péritoine et de placer la plaque de renfort pariétale dans la cavité abdominale. (Schéma 5).

On utilise alors des plaques dites bi-faces, avec une face qui va s’agripper vers le haut dans la paroi musculaire et une face vers le bas tout à fait lisse, qui n’adhèrera pas aux anses intestinales. Le patient restera alors hospitalisé 48h dans l’attente d’une reprise du transit.

- Dans le cadre de l’urgence, en cas d’étranglement, ce programme de réparation chirurgicale avec plaque, ne pourra pas toujours être accompli notamment si la résection d’une portion d’intestin s’avère nécessaire. La mise en place d’une prothèse étant même contre-indiquée dans ce dernier cas du fait du risque infectieux.

- Rarement, l’état de la peau peut nécessiter une résection de l’ombilic (omphalectomie).

- Quelle est la place de la coelioscopie ? La coelioscopie oblige à disposer les plaques dans la cavité de l’abdomen donc des plaques bi-faces. Dans le cas de parois non opérées comme c’est le cas avec les hernies ombilicales ou de la ligne blanche, l’espace entre le péritoine et la gaine est quasiment toujours libérable permettant de disposer le treillis en toute sécurité sans incursion dans la cavité abdominale. La coelioscopie semble avoir par contre toute sa place dans la cure des éventrations où il faudrait de toute façon avec une laparotomie ouvrir la cavité abdominale pour disposer la plaque bi-face.

- Les éventuelles complications post-opératoires. En dehors de celles liées à toute anesthésie générale, peuvent survenir des ecchymoses voire un épanchement séreux ou un hématome dans l’ancienne poche de hernie. Ces complications locales rentrent dans l’ordre en règle spontanément. L’infection très rare, nécessite une asepsie rigoureuse lors du geste opératoire.                                           

Enfin la récidive, rare également, nécessitera une reprise.

Prescriptions pré et post-opératoires pour une intervention en ambulatoire

1.      En préopératoire

Consultation chirurgicale

Le chirurgien informe le patient du diagnostic, des techniques opératoires possibles et précise l’évaluation bénéfice/risque d’une intervention.  Un écrit de consentement éclairé est remis au patient. Règles d’hygiène préopératoires sont expliquées : Une douche antiseptique la veille et le matin même de l’opération. Rasage ou épilation avant la douche antiseptique du matin. Prescription des antalgiques et anti-inflammatoires pour le postopératoire, achetés avant l’intervention. Depuis 2009, un devis est obligatoire, indiquant les honoraires qui seront facturés.

Consultation d’anesthésie

Sélection en collaboration avec le chirurgien des patients éligibles à une intervention ambulatoire en fonction de l’état général (ASA I ou II en règle), des traitements en cours et d’une bonne compréhension avec possible application à domicile, des prescriptions du postopératoire. Règles du jeûne préopératoire précisées et éventuellement adaptation des traitements médicaux du patient.

2.      En postopératoire

La sortie en fin d’après-midi se fait après la visite du chirurgien et de l’anesthésiste.  Le patient doit avoir uriné. Il peut s’habiller et marcher avant de sortir. Il sera accompagné jusqu’au lendemain par une personne de confiance majeure. Dans le cas contraire, il reste hospitalisé jusqu’au lendemain. Il doit pouvoir joindre son chirurgien par téléphone. Une prise d’antalgiques durant les 2 à 4 premiers jours. Parfois le port d’une ceinture abdominale de contention durant le premier mois post-opératoire. La nécessité d’une visite de contrôle pour le premier pansement le lendemain de l’intervention n’est pas nécessaire si les éléments de surveillance ont été bien expliqués et compris par le patient. Un surjet résorbable est le plus souvent mis en place sur la peau, ne nécessitant pas l’ablation de fils. Un arrêt de travail de une à quatre semaines est prescrit selon la profession ; en moyenne deux semaines. Un arrêt de sport ou d’activités physiques importantes d’un mois, mais la marche est encouragée dans les jours qui suivent l’intervention. Une visite de contrôle à 1 mois avant la reprise de toutes les activités sportives.

Docteur Patrick JULIENNE